申込みたい物件に「レ」を記入してください。
□　中平団地（世帯用）
□　
受 付 番 号	町営住宅等入居申込書　　　　　　　	
令和　　 年　　月　　日 
 　三島町長　　　　　様
　 町営住宅等の申込をします。
　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生 	
世帯構成員欄 	入居する世帯構成員（　　　　　　名）	
	続　柄	氏　　　　　　　　名	年齢	職　業	勤　務　先	連　絡　先	

							

							
添付書類	・源泉徴収票の写し又は市町村長の発行する所得証明書

・市町村長の発行する住民票	
　 入居申込みの理由

	
誓約書
１　この申込書に記入した事項は、すべて事実に相違ないことを誓約します。
２　この申込書に虚偽の事実を記載した場合は、町営住宅等入居申込みの無効処分又は当該失格処分をされても異議を申立て致しません。
　　　　令和　　年　　月　　日
氏　名