様式第１号（第５条関係）

三島町骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日

三島町長　　　　　　　　　様
住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号
ドナーとの続柄
　
三島町骨髄移植ドナー支援事業において、骨髄・末梢血幹細胞の提供を完了しましたので、三島町骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱第５条の規定に基づき、骨髄移植ドナー支援事業助成金の交付について、関係書類を添えて申請（請求）します。
１　申請内容
ドナー			
	生　年　月　日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日（満　　　歳）	
	住　　　　　所		
勤　務　先　等	１　会社員　　　２　自営業　　　３　その他（　　　　　）
勤務先名【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】	
勤務先のドナー休暇制度について	ドナー休暇制度が　　ある　・ない	
申　請　金　額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
対　象　機　関	　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで（　　　日分）	
※勤務先のドナー休暇制度について、確認させていただく場合がありますのでご了承下さい。
２　振込先
金融機関名	　　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　　　　　　本店・支店	
口座番号	普通預金								
フリガナ		
口座名義人		
添付書類　
⑴　公益財団法人日本骨髄バンクが発行した骨髄等の提供が完了したことを証する書類
⑵　骨髄等の提供に係る通院又は入院した日を証する書類
⑶　町税を滞納していないことを証明する書類
⑷　その他町長が必要と認める書類