給水装置使用開始・中止・廃止届
令和　　年　　月　　日　　
　　　三島町長様
届　　出　　人	給水装置の使用を
開始・中止・廃止しよう
とする者の氏名	

　	
	給水装置の場所		
　令和　年　　月　　日から給水装置の使用を　　したいのでお届けします。	
水道料金の
納入方法	１　口座振替　会津信用金庫宮下支店
　　　　　　　ＪＡ会津みどり三島総合支店
　　　　　　　郵便局
２　係員の訪問の際（集金日）に納入
３　役場に直接納入
４　その他	

開栓・閉栓・廃止の
年月日	　　　　年　　月　　日	台　帳
処　理		
メーター指針	ｍ3　	徴収簿
処　理		
備　　　　考