排水施設使用（開始・休止・再開・廃止）届
令和　　年　　月　　日　　
　　　三島町長　　　　　様
使用者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話  　　　　　　                 
排水施設使用開始等について、下記のとおり届出します。
届出区分	１　開　始　　２　休　止　　３　再　開　　４　廃　止	
開始等年月日	　　令和　　年　　　月　　　日	
設置場所		
使用目的	１　家事用　　２　事業所用　　３　その他（　　　　　　　　）	
排水種別	１　し尿及び家庭排水　　２　し尿のみ　　３　家庭排水のみ	
使用水源	１　水道水　　２　地下水　　３　併用	排水人数	人	
理由		
備考		
　※以下の欄は記入しないで下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
水道整理番号	金融機関コード	口座番号	施設コード